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被保险人摔倒诱发宿疾身故 保险公司赔不赔
录入时间:2012-10-15 来源:中国保险报

  近日,江苏省淮安市清浦区人民法院审结了一起人身意外伤害保险合同纠纷案件,经法院审理,认为被保险人蒋某的死亡不符合保险合同约定的意外伤害身故保险金的给付条件,法院判决驳回了原告范某的诉讼请求。

   基本案情

   2011年12月3日,蒋某与江苏省淮安市某保险公司签订了个人人身意外伤害保险合同一份,合同约定:投保人、被保险人均为蒋某,蒋某一次性交纳保险费2万元,保险期间4年,基本保险金额20356元;合同生效日期为2011年12月3日;被保险人因意外伤害身故,一次性交清保险费的,保险公司按照基本保险金额乘以3给付身故保险金,合同终止;意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。当日,蒋某一次性向保险公司交纳保险费2万元。

   2012年1月29日,被保险人蒋某从自家楼房下楼梯过程中,因楼梯积水结冰不慎摔倒,头后部着地受伤,后被家人扶起送往诊所治疗,同日蒋某返回家中;2012年2月13日,蒋某死亡。经法医学尸体检验鉴定,鉴定意见为:蒋某系头后部外伤诱发左大脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡。头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因。

   蒋某父母、配偶均已死亡,蒋某与其配偶育有一女也于2006年死亡。其女与丈夫生有一子范某。范某向保险公司提出理赔申请,保险公司拒绝理赔。范某即向江苏省淮安市清浦区人民法院提起诉讼,要求保险公司按基本保险金额的3倍给付意外身故保险金。

   双方观点

   原告范某认为:依据蒋某与保险公司签订的保险合同,被保险人蒋某从自家楼房下楼梯过程中,因楼梯积水结冰不慎摔倒,头后部着地受伤,头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因,应属于意外伤害死亡,保险公司应给付保险金额3倍身故保险金。

   保险公司辩称:保险人所承保的风险的发生与损害结果之间应具有因果关系,是保险金给付的前提条件。本案中蒋某的死亡经公安部门的鉴定,主要原因是左大脑中动脉瘤破裂出血死亡,应当属于疾病死亡,不属于意外伤害保险责任,不享受意外伤害身故保险金。

   法院裁判

   法院经审理认为:保险法中的近因是指对损害结果具有有效的、主要的原因,是直接促成损害结果的原因,在效果上具有支配力。本案中,经法医学尸体检验鉴定,被保险人蒋某系头后部外伤诱发左大脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡,头后部外伤是动脉瘤破裂的诱因。可见,蒋某死亡的直接原因是右大脑中动脉瘤破裂致颅内出血,该疾病在导致蒋某死亡的原因中具有支配力,因此蒋某死亡应当属于因疾病死亡。根据保险合同约定,意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害,因疾病死亡并不符合合同约定的“意外伤害”保险责任范围,而蒋某患有左大脑中动脉瘤疾病,因此,蒋某死亡不符合保险合同约定的意外伤害身故保险金的给付条件。法院判决驳回范某的诉讼请求。

   案例评析

   近因原则是《保险法》的四大基本原则之一,是确定保险责任的一项基本准则,其含义为只有在导致保险事故的“近因”属于保险责任范围之内时,保险人才应承担保险责任。保险关系上的“近因”并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。根据原因数量、原因发生时间的不同,保险理赔实践中对“近因”的认定适用主要分为四种情形:单一原因造成的损害、多种原因同时发生造成的损害、多种原因间断发生造成的损害以及多种原因连续发生造成的损害。本案属于多种原因连续发生造成的损害,该种情形中“近因”的认定上应判定哪个原因是造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。本案中,经法医学尸体检验鉴定,被保险人蒋某系头后部外伤诱发左大脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡,根据日常生活经验,头后部外伤并不会必然导致人左大脑中动脉瘤破裂。因蒋某患有左大脑中动脉瘤,头后部外伤只是动脉瘤破裂的诱因,而左大脑中动脉瘤破裂在其死亡中起着最直接、最有效、主导性的作用,应认定为蒋某死亡的“近因”,该“近因”并不符合保险合同约定的“意外伤害”保险责任范围,因此,保险公司不应承担意外伤害险的赔偿责任。

 

 

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